Esquema posológico atualmente utilizado para vancomicina falha em obter níveis terapêuticos em 40% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva / Currently used dosage regimens of vancomycin fail to achieve therapeutic levels in approximately 40% of intensive care unit patients

RESUMO Objetivo: Avaliar se a posologia atualmente utilizada de vancomicina para tratamento de infecções bacterianas graves causadas por microrganismos Gram-positivos em pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva proporcionam níveis plasmáticos de vale de vancomicina em nível terapêutico, e examinar possíveis fatores associados com níveis de vale de vancomicina adequados nesses pacientes. Métodos: Estudo prospectivo descritivo com amostra de conveniência. Os pacientes que cumpriam os critérios de inclusão tiveram seus dados coletados a partir das anotações da enfermagem e dos registros médicos entre setembro de 2013 e julho de 2014. Incluíram-se 83 pacientes. Os níveis plasmáticos de vale iniciais de vancomicina foram obtidos imediatamente antes da quarta dose de vancomicina. Definiu-se lesão renal aguda como um aumento de, pelo menos, 0,3mg/dL na creatinina sérica dentro de 48 horas. Resultados: Considerando os níveis de vale plasmáticos de vancomicina recomendados para o tratamento de infecções graves por Gram-positivos (15 - 20µg/mL), os pacientes foram categorizados em grupos como níveis de vale de vancomicina baixos, adequados e elevados, respectivamente divididos em 35 (42,2%), 18 (21,7%), e 30 (36,1%) pacientes. Os pacientes com lesão renal aguda tiveram níveis plasmáticos de vale de vancomicina significantemente mais elevados (p = 0,0055, com significância para tendência, p = 0,0023). Conclusão: Preocupantemente, mais de 40% dos pacientes não obtiveram níveis plasmáticos de vale de vancomicina considerados eficazes. São necessários estudos de farmacocinética e de regimes posológicos de vancomicina em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, para contornar esta elevada proporção de falhas na obtenção de níveis de vale iniciais adequados de vancomicina. Deve ser desencorajado o uso de vancomicina sem monitoramento dos níveis de vale plasmáticos.

ABSTRACT Objective: This study aimed to assess whether currently used dosages of vancomycin for treatment of serious gram-positive bacterial infections in intensive care unit patients provided initial therapeutic vancomycin trough levels and to examine possible factors associated with the presence of adequate initial vancomycin trough levels in these patients. Methods: A prospective descriptive study with convenience sampling was performed. Nursing note and medical record data were collected from September 2013 to July 2014 for patients who met inclusion criteria. Eighty-three patients were included. Initial vancomycin trough levels were obtained immediately before vancomycin fourth dose. Acute kidney injury was defined as an increase of at least 0.3mg/dL in serum creatinine within 48 hours. Results: Considering vancomycin trough levels recommended for serious gram-positive infection treatment (15 - 20µg/mL), patients were categorized as presenting with low, adequate, and high vancomycin trough levels (35 [42.2%], 18 [21.7%], and 30 [36.1%] patients, respectively). Acute kidney injury patients had significantly greater vancomycin trough levels (p = 0.0055, with significance for a trend, p = 0.0023). Conclusion: Surprisingly, more than 40% of the patients did not reach an effective initial vancomycin trough level. Studies on pharmacokinetic and dosage regimens of vancomycin in intensive care unit patients are necessary to circumvent this high proportion of failures to obtain adequate initial vancomycin trough levels. Vancomycin use without trough serum level monitoring in critically ill patients should be discouraged.

Infected primary knee arthroplasty: Risk factors for surgical treatment failure / Artroplastia primaria de joelho infectada: fatores de risco para falha na terapia cirurgica

OBJECTIVE: To present epidemiological data and risk factors associated with surgical out-comes favorable or unfavorable for the treatment of infection in infected total knee arthroplasty. METHODS: We reviewed medical records of 48 patients who underwent treatment of primary total knee arthroplasty for infection between January 1994 and December 2008, in the Orthopedics and Traumatology Department of the Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. The variables associated with favorable outcome of surgical treatment (debridement and retention or exchange arthroplasty in two days) or unfavorable (arthrodesis or death) infection. RESULTS: A total of 39 cases of infection after primary total knee arthroplasty, 22 progressed to 17 for a favorable outcome and unfavorable outcome. Early infections (OR: 14.0, 95% CI 1.5-133.2, p = 0.016) and diabetes (OR: 11.3, 95% CI 1.4-89.3, p = 0.032) were associated with arthrodesis joint and death respectively. CONCLUSION: Patients with early infection had a higher risk of developing surgical procedure with unfavorable outcome (arthrodesis) and diabetics had higher odds of death after infection of primary knee arthroplasties. .

OBJETIVO: Apresentar dados epidemiológicos e os fatores de risco associados ao desfecho cirúrgico favorável ou desfavorável para o tratamento da infecção na artroplastia total de joelho infectada. MÉTODOS: Foram revisados 48 prontuários de pacientes submetidos ao tratamento da artroplastia total primária de joelho por infecção entre janeiro de 1994 e dezembro de 2008 no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram analisadas as variáveis associadas ao desfecho do tratamento cirúrgico favorável (desbridamento e retenção da artroplastia ou troca em dois tempos) ou desfavorável (artrodeses ou óbito) da infecção. RESULTADOS: Em 39 casos de infecção pós-artroplastia total primária no joelho, 22 evoluíram para desfecho favorável e 17 para desfecho desfavorável. Infecções precoces (RC: 14,0, IC95% 1,5-133,2, p = 0,016) e diabetes (RC: 11,3, IC95% 1,4-89,3, p = 0,032) foram associadas a artrodese da articulação e ao óbito, respectivamente. CONCLUSÃO: Pacientes com infecção precoce apresentaram maior risco de evoluir para procedimento cirúrgico com desfecho não favorável (artrodese) e os diabéticos apresentaram maior chance de óbito após infecção de artroplastias primárias no joelho. .